Классификация перитонита аппендикулярного происхождения

Содержание
  1. Перитонит при аппендиците: признаки, последствия, послеоперационный период
  2. Общая информация
  3. Основные причины воспаления
  4. Клинические проявления
  5. Мнение врачей
  6. Диагностика заболевания
  7. Острый аппендицит у детей. Клинические рекомендации
  8. Термины и определения
  9. 1.1 Определение
  10. 1.2 Этиология и патогенез
  11. 1.3 Эпидемиология
  12. 1.4. Кодирование по МКБ 10
  13. 1.5 Классификация
  14. 2. Диагностика
  15. 2.1 Жалобы и анамнез
  16. Аппендикулярный перитонит у детей: классификация, причины, симптомы, диагностика, современное лечение
  17. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА
  18. ЛЕЧЕНИЕ
  19. Синдром кишечной недостаточности
  20. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  21. Аппендикулярный перитонит
  22. Патофизиология аппендикулярного перитонита
  23. Стадии клинического течения аппендикулярного перитонита
  24. Диагностика аппендикулярного перитонита
  25. Лечение аппендикулярного перитонита
  26. Послеоперационное лечение аппендикулярного перитонита
  27. Острый флегмонозный аппендицит
  28. Острый флегмонозный аппендицит, основные аспекты
  29. Почему возникает этот гнойный процесс
  30. Клиническая картина заболевания
  31. Патогенез этой проблемы
  32. Необходимость проведения дифференциальной диагностики
  33. Серозный перитонит как осложнение аппендицита
  34. Хирургические методы лечения
  35. Питание после проведенного хирургического вмешательства
  36. Местный вид перитонита и другие осложнения после операции

Перитонит при аппендиците: признаки, последствия, послеоперационный период

Классификация перитонита аппендикулярного происхождения
Аппендицит часто осложняется перитонитом – воспалительным процессом брюшины, который может привести к сепсису.

Лечение на первых стадиях воспаления дает благоприятный прогноз, поэтому необходимо вовремя распознать первые признаки осложнения и обратиться к врачу.

Перитонит как осложнение острого аппендицита становится причиной смерти больного при несвоевременном оказании помощи. Исход зависит от степени тяжести патологии: местный перитонит в меньшей степени угрожает жизни пациента, чем разлитой.

Общая информация

Аппендицит с перитонитом встречается в медицинской практике не слишком часто, однако при отсутствии надлежащего лечения последствия могут представлять большую опасность для здоровья и жизни человека.

Как показывает практика, если пациент слишком поздно обращается за квалифицированной помощью, то спасти его не удается.

[attention type=yellow]

Все дело в том, что перитонит — это не просто обострение после удаления аппендикса, а воспаление всех отделов брюшины.

[/attention]

Первые клинические проявления недуга дают о себе знать спустя сутки после начала воспалительного процесса, а острый перитонит аппендицита, который сопровождается повреждением мягких тканей и внутренним кровотечением, проявляется всего спустя 7 часов. При этом важно понимать, что в течение первых суток после обострения шансы на спасение больного довольно высоки, но на второй день счет уже идет буквально на часы.

Основные причины воспаления

Давайте на этом остановимся более подробно. Аппендицит с перитонитом может проявляться по целому ряду причин.

Как уже упоминалось ранее, все они до конца не известны, но наиболее распространенными являются следующие:

  • разрыв аппендикса;
  • паразиты;
  • прободная язва желудка или кишечника;
  • воспаление внутренних органов, расположенных в тазовой области;
  • последствия перенесенных операций;
  • травмы и ранения;
  • гинекологические заболевания, протекающие в острой форме;
  • воспаление поджелудочной железы;
  • нарушение пассажа содержимого по кишечнику;
  • проблематичные роды или искусственное прерывание беременности.

Стоит отметить, что, переболев перитонитом однажды, вероятность рецидивов и повторного проявления недуга значительно возрастает. Поэтому выздоровевший пациент должен следить за своим здоровьем, придерживаться особого режима питания, а также регулярно проходить медицинский осмотр.

Клинические проявления

Этому вопросу стоит уделить особое значение. Аппендицит с перитонитом у всех людей, независимо от пола и возрастной категории, проявляется всегда одними и теми же симптомами. При этом их выраженность носит яркий характер, поэтому не заметить их просто невозможно.

В большинстве случаев человек испытывает:

  • нестерпимые болевые ощущения в брюшной области;
  • одышка;
  • избыточное скопление газов в кишечнике;
  • учащенный пульс;
  • рвотные позывы;
  • проблематичное выведение продуктов жизнедеятельности из организма;
  • вздутие живота;
  • отсутствие аппетита;
  • озноб или лихорадка;
  • высокая температура;
  • сильная утомляемость;
  • ощущение разбитости.

Помимо этого, в брюшине может наблюдаться скопление большого количества жидкости, которое возникает из-за скудных мочеиспусканий. Также у многих больных наблюдается рвота.

Поначалу она не слишком выражена, а выделения незначительны, однако, по мере развития воспалительного процесса и осложнений, позывы усиливаются, а в выделениях появляются примеси крови. Рвота при этом очень обильна и никак не облегчает самочувствие при аппендиците.

Осложнения перитонитом диагностируются приблизительно у 10 процентов больных, поэтому недуг можно считать очень распространенным.

Мнение врачей

Специалисты уделяют особое внимание выявлению патологического процесса. Диагностика перитонита производится путем пальпации.

В подвздошной области и верхних отделах брюшины чувствуется напряжение мышц. При надавливании и постукивании по правой части живота болевой синдром усиливается.

У женщин наблюдается интенсивная болезненность при тракции шейки матки во время гинекологического осмотра.

Периоды ремиссии считаются тревожным признаком. За ними следует ухудшение самочувствия. При обнаружении характерных признаков аппендицита или перитонита крайне не рекомендуется принимать меры самостоятельно. Больного следует разместить в горизонтальное положение. До приезда скорой не рекомендуется совершать резких движений.

Диагностика заболевания

Как она происходит и в чем ее особенность? Самостоятельно определить наличие воспалительного процесса в брюшине невозможно.

Поставить точный диагноз может только профилированный специалист после осмотра больного на основании результатов лабораторных исследований.

Это существенно усложняет лечение, поскольку перитонит очень быстро прогрессирует и поражает мягкие ткани и слизистую оболочку кишечника.

При отсутствии терапии у человека может развиться сепсис и снижение перфузии тканей, в результате чего нарушается поставка кислорода и питательных веществ к тканям, а также развивается гипотензия. В этом случае аппендицит с перитонитом очень часто не удается вылечить, и больной умирает.

Для точного определения недуга врачам необходимы результаты следующих исследований:

  • анализ мочи и крови;
  • УЗИ брюшины;
  • КТ;
  • пункция;
  • рентген брюшины.

Пункция представляет собой забор жидкости с целью выявления в ней наличия инфекций при помощи специальной иглы, которой прокалывают брюшную полость. Перед тем, как назначить определенные анализы, врач проводит пальпацию. Если пациент при этом будет испытывать нестерпимую боль, то это дает все основания полагать о наличии воспаления брюшины.

Источник: https://hospitalvv.ru/zhkt-drugoe/peritonit-posle-appendicita.html

Острый аппендицит у детей. Клинические рекомендации

Классификация перитонита аппендикулярного происхождения

  • Острый аппендицит
  • Аппендэктомия
  • Лапароскопия
  • Перитонит

ОА   – острый аппендицит;

ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия;

ЖКТ  – желудочно- кишечный тракт;

ЧО     – червеобразный отросток;

ОАЭ – открытая аппендэктомия;

УЗИ  – ультразвуковое исследование;

Термины и определения

Заболевание– возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика– диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика– совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство– выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Рабочая группа– двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Состояние– изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том. что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

1.1 Определение

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

1.2 Этиология и патогенез

Изучение особенностей хирургической анатомии правой подвздошной области у детей имеет большое практическое значение, как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения оперативного вмешательства.

Наибольший интерес представляет топография илеоцекального отдела кишечника – наиболее сложного образования пищеварительного тракта.

Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли, воспалительные процессы.

Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, наиболее часто встречаются его следующие типы локализации.

Наиболее часто (до 45%) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. При этом варианте расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз.

Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки.

[attention type=red]

При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула.

[/attention]

Передневосходящее положение отростка отмечается у 10% больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей.

Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобрзного отростка наблюдается у 20% больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности.

Латеральное положение отростка отмечено в 10% случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей.

Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15% случаев. Отросток направлен к средней линии и верхушка его обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.

Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).

1.3 Эпидемиология

Острый аппендицит – одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых.

Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, влияющими на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого подхода к решению тактических и лечебных задач.

[attention type=green]

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных, однако преимущественно наблюдается в возрасте после 7 лет, у детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%. Пик заболеваемости приходится на возраст 9 – 12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто.

[/attention]

Острый аппендицит – наиболее частая причина развития перитонита у детей старше одного года.

1.4. Кодирование по МКБ 10

Острый аппендицит (K35).

K35.0 – Острый аппендицит с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом, разлитым перитонитом).

K35.1 – Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом.

K35.9 – Острый аппендицит неуточненный (без прободения, разрыва, перитонеального абсцесса и перитонита).

К37 – Аппендицит неуточненный (аппендикулярный инфильтрат)

1.5 Классификация

Острый аппендицит классифицируют по морфологическим изменениям в червеобразном отростке. Попытки дооперационной диагностики морфологической формы острого аппендицита крайне трудны и лишены практического смысла.

Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный аппендицит (периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс, перитонит).

Морфологическая классификация видов острого аппендицита:

• Недеструктивный (простой, катаральный);

• Деструктивный:                                                              

• флегмонозный,

• гангренозный.

Особую сложность для клинициста представляют недеструктивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективизма.

Чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит.

2. Диагностика

  • Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.
  • Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

    2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано выяснить у больного, имеются ли жалобы на боль в животе, анорексию, тошноту, рвоту.
  • Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/ostryj-appenditsit-u-detej_14131/

Аппендикулярный перитонит у детей: классификация, причины, симптомы, диагностика, современное лечение

Классификация перитонита аппендикулярного происхождения

По данным, частота аппендикулярного перитонита в структуре острого аппендицита у детей не превышает 10%.

При этом, по данным литературы, все еще сохраняется ряд послеоперационных осложнений (в среднем в 5–7% случаев), а также отсутствует единый подход к выбору хирургической тактики, оптимальной при аппендикулярном перитоните у детей.

Конечно, развитие аппендикулярного перитонита по умолчанию можно считать продуктом несвоевременной диагностики острого аппендицита.

Частота его встречаемости с годами снижается именно потому, что проводится огромная работа, направленная на своевременное выявление и лечение острого аппендицита. Разработаны алгоритмы обследования детей с болями в животе на догоспитальном и госпитальном этапах.

Однако есть ряд причин, по которым аппендикулярный перитонит все еще существует. В первую очередь это позднее обращение за медицинской помощью.

Из объективных причин, вносящих существенный вклад в диагностические трудности и ошибки на этапе оказания медицинской помощи, не следует забывать о множестве вариантов так называемого «нетипичного» расположения аппендикса, что приводит к «смазанности» клинической картины, удлинению сроков наблюдения или даже к ошибочному снятию диагноза острой хирургической патологии. По результатам анализа лечения аппендикулярного перитонита за последние 3 года установлено, что только у трети пациентов аппендикс располагался типично, в остальных случаях нетипичные варианты его расположения.

КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА

Диагностика аппендикулярного перитонита складывается из оценки анамнеза (длительность заболевания, характер болевого синдрома), клинической картины (в первую очередь характер и локализация болей в животе), лабораторных и инструментальных методов обследования. Ведущую роль в объективной дооперационной диагностике играет дооперационное эхографическое исследование живота. Ультразвуковое исследование перед операцией, как правило, позволяет обнаружить прямые либо косвенные признаки острого аппендицита и перитонита, а в некоторых случаях даже установить его форму. При сомнительном диагнозе по результатам УЗИ и необходимости более детальной дифференциальной диагностики форм перитонита оптимальным выполнение КТ с внутривенным контрастированием.

Рабочая классификация аппендикулярного перитонита (Карасева О. В., 2006), основана на интраоперационной лапароскопической картине и включает в себя только гнойные экссудативные формы, что определяет как хирургическую тактику, так и объем терапии в послеоперационном периоде:

  • свободные формы:
    • диффузный (выпот в брюшной полости занимает до 3-х анатомических областей),
    • разлитой (выпот в брюшной полости занимает более 3-х анатомических областей);
  • абсцедирующие формы:
    • периаппендикулярный абсцесс (1, 2, 3 ст.),
    • сочетанный перитонит,
    • тотальный абсцедирующий перитонит.

При периаппендикулярном абсцессе выделяем 3 степени в зависимости от стадии формирования абсцесса и выраженности перифокальных инфильтративных изменений в формирующихся отграничениях гнойного очага.

  • При 1 степени инфильтративные изменения выражены слабо, отграничение сформировано за счет «слипчивого» процесса.
  • При 2 степени инфильтративные изменения выражены умеренно, отграничение сформировано за счет рыхлого инфильтративно-спаечного процесса.
  • При 3 степени гнойный процесс в брюшной полости отграничен за счет формирования капсулы абсцесса в виде грануляционного вала. При сочетанном перитоните имеет место сочетание свободного выпота в брюшной полости с периаппендикулярным абсцессом 1–2 ст.

Тотальный абсцедирующий перитонит характеризуется наличием множественных абсцессов в брюшной полости — это наиболее тяжелая и редко встречающаяся форма, чаще всего сопровождается развитием абдоминального сепсиса и множественной органной дисфункции с переходом в синдром полиорганной недостаточности.

Необходимо отметить, что аппендикулярный инфильтрат с практической точки зрения мы не рассматриваем как форму аппендикулярного перитонита, а считаем его самостоятельным осложнением деструкции червеобразного отростка, когда превалирует пролиферативный компонент воспалительного процесса, за счет чего формируется воспалительный конгломерат вокруг червеобразного отростка без отграничения гнойного экссудата. Такая форма осложненного деструктивного аппендицита требует консервативной терапии с последующей интервальной аппендэктомией. Мы уделяем особое внимание такой подробной классификации форм аппендикулярного перитонита в связи с тем, что это влияет непосредственно на выбор хирургической тактики и дальнейшей интенсивной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Что касается выбора методики оперативного лечения, мировое сообщество детских хирургов прошло достаточно длительный эволюционный путь, и в настоящее время «золотым стандартом» и методом выбора при аппендикулярном перитоните стала лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

Многие зарубежные клиники оставляют тем не менее возможность оперировать «открытым» способом в тех случаях, когда хирург владеет этой методикой более уверенно.

Лапароскопическая аппендэктомия противопоказана при:

  • периаппендикулярном абсцессе 3 ст.
  • тотальном абсцедирующем перитоните.

При периаппендикулярном абсцессе 3 ст., учитывая сформированные отграничения от брюшной полости в виде капсулы, показана пункция и дренирование абсцесса под УЗ-контролем.

При тотальном абсцедирующем перитоните, учитывая отсутствие свободной брюшной полости и наличие синдрома кишечной недостаточности (СКН), выполнение лапароскопии не только нецелесообразно, но и технически невозможно.

В данной ситуации только лапаротомия может обеспечить выполнение декомпрессии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), полноценную санацию брюшной полости.

Для профилактики внутрибрюшного компартмент-синдрома и осуществления программированных санаций брюшной полости (при невозможности эффективно ее санировать одномоментно) в каждом случае индивидуально необходимо решить вопрос об ушивании брюшной полости и дренировании либо «открытом» ведении живота с использованием вакуум-терапии. Преимущества лапароскопической операции: хорошая визуализация операционного поля, полноценная санация брюшной полости, атравматичность эндоскопической манипуляции и отсутствие ран передней брюшной стенки.

Таким образом, практически при всех формах аппендикулярного перитонита мы применяем лапароскопическую аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости.

В подавляющем большинстве случаев брюшную полость дренируется по А. И.

Генералову одним силиконовым трубчатым дренажом из полости малого таза, при условии, что в раннем послеоперационном периоде пациенты находятся в кровати в положении по Федорову.

При сохранении отграничений в брюшной полости после разрушения периаппендикулярного абсцесса 2 ст. дренаж проводим через ложе абсцесса либо устанавливаем вторую трубку при расположении абсцесса в латеральном канале или подпеченочно. Сроки удаления дренажа зависят от характера и объема отделяемого, как правило на 2–3 сутки после операции.

Лечение аппендикулярного перитонита всегда является комплексным и требует мультидисциплинарного подхода. Само по себе проведение хирургического вмешательства лишь часть лечения, хотя и немаловажная.

[attention type=yellow]

На этом этапе мы можем санировать воспалительный очаг в брюшной полости и максимально минимизировать объем инвазии за счет применения лапароскопии.

[/attention]

Однако в послеоперационном периоде дети с перитонитом нуждаются в комплексной интенсивной терапии, которая складывается из следующих основных разделов:

  • поддержание жизненно важных функций,
  • антибактериальная терапия,
  • коррекция водно-электролитных нарушений,
  • нутритивная поддержка,
  • иммунотерапия,
  • метаболитная терапия.

Основные синдромы, определяющие течение послеоперационного периода у пациентов с перитонитом, — это:

  • синдром системной воспалительной реакции (ССВР),
  • синдром кишечной недостаточности.

Этиотропная терапия, в первую очередь определяющая купирование ССВР при аппендикулярном перитоните, — антибактериальная терапия. Введение антибактериальных препаратов должно производиться как можно раньше с момента постановки диагноза.

Исходя из этого выбор лекарства изначально осуществляется эмпирически с возможной дальнейшей сменой препарата по результатам посевов.

Анализ патогенной микрофлоры при перитонитах показал, что в большинстве случаев возбудителями являются анаэробные бактерии и E.coli, чувствительные к защищенным пенициллинам.

Поэтому в качестве стартовой терапии применяется монотерапия амоксициллин клавуланатом в возрастной дозировке.

Исключение составляют случаи тотального абсцедирующего перитонита с развитием абдоминального сепсиса, в этих ситуациях мы считаем целесообразным начинать антибактериальную терапию с деэскалационной схемы (карбопенемы + гликопептиды). Следует отметить, что такие пациенты, как правило, критические по тяжести состояния и в некоторых случаях нуждаются в протекции дыхания в виде ИВЛ, вазопрессорной поддержке и экстракорпоральной детоксикации.

Синдром кишечной недостаточности

Синдром кишечной недостаточности, по данным, возникает в послеоперационном периоде почти у половины (44%) детей с перитонитом.

Под синдромом кишечной недостаточности понимается нарушение всех функций ЖКТ:

  • моторной,
  • всасывательной,
  • переваривающей.

В зависимости от выраженности этих нарушений на основании клинической и УЗ-картины выделяем 3 степени тяжести СКН, причем основной диагностический критерий — это диаметр петель тонкой кишки и перистальтическая активность по данным УЗИ. В зависимости от наличия и выраженности СКН выбираем ту или иную тактику введения и расширения энтеральной нагрузки.

При отсутствии или СКН 1 степени энтеральную нагрузку начинаем через 6–8 часов после операции в виде послеоперационного стола с дополнительным введением лечебных питательных смесей — сипингов: Клинутрен (для детей от 1 до 10 лет) или Ресурс (Нестле), Нутриэн (Нутритек), Нутридринк (Нутриция).

При СКН 2 степени пациентам показана ранняя энтеральная зондовая терапия.

При диагностике СКН 2 степени интраоперационно либо в послеоперационном периоде проводится установка назогастрального зонда для продленного введения (3 ч) специализированных растворов в желудок с последующим периодом закрытия (до 1 ч) и декомпрессии (до 1 ч).

Раннюю энтеральную зондовую терапию начинаем с солевых растворов с последующим поэтапным переходом на расщепленные и полимерные питательные смеси (Пептамен, Нутриен, Нутризон и т. д.) при 70-процентном усвоении предыдущей ступени.

При 3 степени СКН либо при неэффективности интрагастральной энтеральной терапии выполняем ЭГДС с установкой двухпросветного зонда в начальные отделы тощей кишки.

[attention type=red]

Далее осуществляем продолженную инфузию аминокислотных или расщепленных питательных смесей (Алфаре Амино, Алфаре, Неокейт (дети до года), Пептамен Юниор) в виде двух циклов по 6–8 часов с контролем усвоения в течение 30–60 минут и ночным перерывом.

[/attention]

Параллельно продолжаем энтеральную желудочную терапию в виде болюсного введения минимальных объемов (50–100 мл) полуэлементной смеси и медикаментозных препаратов, влияющих на нормализацию функции ЖКТ.

При развитии СКН пациенты, помимо энтеральной терапии, нуждаются в частичном либо полном парентеральном питании. Его объем рассчитываем индивидуально, исходя из суточной потребности, и корректируем ежесуточно с учетом лабораторных данных и постепенного увеличения энтерального компонента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Потокол лечения аппендикулярного перитонита у детей за годы применения показал свою эффективность. Анализ результатов лечения показывает, что ведение пациентов в соответствии с разработанным протоколом позволило свести к минимуму число послеоперационных внутрибрюшных осложнений, а соответственно, уменьшить длительность интенсивной терапии и пребывания в стационаре.

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), в основном острого, реже хронического характера

Подробнее…

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Источник: https://doclvs.ru/medpop9/peritappend.php

Аппендикулярный перитонит

Классификация перитонита аппендикулярного происхождения

Аппендикулярный перитонит развивается на фоне деструктивных форм аппендицита и бывает следствием распространения воспалитель­ного процесса на брюшину. Частота развития перитонита при остром ап­пендиците составляет 4-8%.

Патоморфология.

Аппендикулярный инфильтрат (рыхлый) состоит из черве­образного отростка, спаянного с сальником и близлежащими ор­ганами, рыхло спаянных и легко разделяющихся.

Аппендикулярный инфильтрат (плотный) ткани, образующей инфильтрат, плотно спаяны, плохо дифференцируются и не разделяются.

Аппендикулярный абсцесс:

— аппендикулярный абсцесс 1 — воспалительный конгломерат со­стоит из червеобразного отростка, подвздошной кишки, сальни­ка, рыхло спаянных с наличием гнойного экссудата в центре, стенки которого отсутствуют после аппендэктомии;

— аппендикулярный абсцесс 2 — воспалительный конгломерат в центре которого гнойный экссудат с выраженной капсулой, стенки которого спадаются после его вскрытия;

— аппендикулярный абсцесс 3 — воспалительный конгломерат из интимно спаянных органов с червеобразным отростком, с от­четливо выраженной капсулой, с плотными стенка­ми, не спадающимися после вскрытия абсцесса, удаления гноя.

Патофизиология аппендикулярного перитонита

Нарушение функции вегетативной нервной системы Повы­шение активности симпатико-адреналовой системы ведет к увели­чению концентрации катехоламинов. Комплекс этих нарушений вызывает торможение перистальтики кишечника и его вазиконстрикцию.

Кишечная вазоконстрикция бывает причиной нарушения кро­вообращения в стенке органа с развитием ишемии слизистой обо­лочки и повышением ее проницаемости.

Гиповолемия и нарушение центральной гемодинамики обусловлены значительной потерей жидкости с рвотой, жидким стулом, перспирацией, гипертермией, парезом кишечника, пато­логическим депонированием крови и усилением экссудации жид­кости и белка в брюшную полость.

Нарушение микроциркуляции, вызванные гиповолемией, ухуд­шают оксигенацию крови и снижают снабжение органов и тканей кислородом, что способствует развитию гипоксии и ацидозу.

Гипопротеинемия бывает следствием высокой проницае­мости сосудистой стенки для белка, расстройством белково-синтезирующей функции печени и усиления распада белков из-за интоксикации организма. Развивается диспротеинемия, и снижа­ется онкотическое давление плазмы крови.

Нарушение водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния являются следствием потери ионов калия вместе с со­держимым желудочно-кишечного тракта.

Гипохлоремия, метаболический ацидоз, ухудшающий реоло­гические свойства крови и микроциркуляцию, вызывают наруше­ние функции легких, печени, почек.

Стадии клинического течения аппендикулярного перитонита

Реактивная стадия характеризуется потерей организмом солей, белков и воды, без существенного нарушения клеточного мета­болизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Преобладает местная симптоматика. Имеют место компенсаторные механизмы, так как организм справляется с возникшими нарушениями.

Токсическая стадия характеризуется нарушениями клеточного метаболизма. Отмечается дефицит воды, солей, белка. Выражен­ная интоксикация. В брюшной полости большое количество гнойного экссудата, выраженный парез кишечника с циркуляторными нарушениями в нем.

Терминальная стадия обусловлена глубокими нарушения­ми функций организма и воздействиями токсинов на централь­ную нервную систему. Тяжелые функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта с развитием стаза и расширения петель кишечника, скоплением большого количества жидкости и газов.

Диагностика аппендикулярного перитонита

Ультрасонография в диагностике аппендикулярного перитонита.

Аппендикулярный инфильтрат визуализируется в виде эхопозитивного образования округлой формы, сложной структуры, полиморфность которого определяется разнородностью тканей, вовлеченных в виспалительный инфильтрат. Он считает­ся рыхлым, если в его составе прослеживаются перистальтические волны и жидкостные включения.

Аппендикулярный абсцесс — определяется наличием эхонега­тивной зоны, соответствующей полости гнойника. Акустическая плотность содержимого варьирует, это определяется вязкостью гноя, наличием фрагментов червеобразного отростка, фибрина.

При аппендикулярном абсцессе-1 эхонегативная зона окружена инфильтрированными органами без четкой капсулы. При аппендикулярном абсцессе-2 прослеживается тонкая капсула, аппендикулярный абсцесс-3 ха­рактеризуется наличием толстой капсулы.

[attention type=green]

Местный ограниченный перитонит характеризуется визуали­зацией червеобразного отростка со свободной жидкостью вокруг него.

[/attention]

Местный неограниченный перитонит характеризуется нали­чием жидкости неоднородной структуры вокруг аппендикса, по правому боковому каналу и в тазу.

Диффузный перитонит характеризуется наличием жидкости в тазу, по боковым каналам, между петля­ми кишечника. В поддиафрагмальном пространстве и под пече­нью жидкости нет. Жидкость неоднородного состава за счет образований фибрина. Перистальтика кишечника снижена.

Разлитой и общий перитонит характеризуется наличием сво­бодной жидкости во всех отделах, включая поддиафрагмальные и подпеченочные пространства. Жидкость неоднородная за счет взвешенных структур фибрина. Перисталь­тика кишечника вялая или отсутствует.

Лечение аппендикулярного перитонита

Предоперационная подготовка проводится всем пациентам с расстройствами гемодинамики, с признаками дегидратации, на­рушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

 Продолжительность предоперационной подготовки при аппендикулярном перитоните
Вид перитонитаДлительность
Рыхлый инфильтрат2-3 ч
Периаппендикулярный абсцесс2-3 ч
Местный ограниченный перитонит2-3 ч
Местный неограниченный перитонит2-3 ч
Диффузный перитонит3 -4 ч
Разлитой перитинит3-4 Ч
Общий перитонит3-4 ч

— Составные компоненты предоперационной подготовки: де­компрессия желудочно-кишечного тракта, оксигенотерапия, инфузионная терапия, антибиотики, ингибиторы протеаз, обез­боливание.

— Критерии эффективности предоперационной подготовки: улуч­шение показателей центрально: и периферической гемодинами­ки, замедление времени капиллярного заполнения (менее 2 с), улучшение функции дыхания, увеличение почасового диуреза, нормализация или снижение температуры тела, ослабление бо­левого абдоминального синдрома.

Виды пролонгированного контроля над источником инфекции

— плановая релапаротомия — контрольное хирургическое вме­шательство, которое планируют во время первой операции для подготовки брюшной полости к повторному от­крытию и эвакуации гноя.

Показания: одномоментно ради­кально неустранимый источник инфекции, обширная флегмона передней брюшной стенки, множественные дефекты стенок желудочно-кишечного тракта, наличие в брюшной полости мас­сивных наложений фибрина.

— релапаротомия «по требованию» — после первичной лапаротомии очевидные внутрибрюшные осложнения делают необхо­димым выполнение повторной операции.

— открытое ведение с методами временного закрытия раны. Показания: критическое состояние пациента.

— отсроченную аппендэктомию выполняют в «холодном» пе­риоде в сроки от 3-6 месяцев после дренирования абсцесса.

Послеоперационное лечение аппендикулярного перитонита

Ранний двигательный режим.

Раннее энтеральное кормление.

Инфузионная терапия.

Антибиотики:

— рыхлый инфильтрат — 5-дневный курс;

— плотный инфильтрат — 5-дневный курс;

— аппендикулярный абсцесс — 5-дневный курс;

— местный неограниченный перитонит — 5-дневный курс;

— диффузный, разлитой, общий перитонит — продолжитель­ный курс, который определяется на основании клинико­-лабораторных данных.

Критериями неосложненного послеоперационного периода являются нормализация всех клинико-лабораторных признаков воспаления к 5 суткам.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/appendikulyarnyj-peritonit.html

Острый флегмонозный аппендицит

Классификация перитонита аппендикулярного происхождения

Острый флегмонозный аппендицит считается самой опасной стадией воспалительного процесса.

При его формировании в аппендиксе накапливается много гноя. Эти осложнения угрожают жизни человека.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму “Симптом” или “Название болезни” нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни. Сайт предоставляет справочную информацию.

Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания.

Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Здесь можно записаться на прием к врачу.

Острый флегмонозный аппендицит, основные аспекты

При этой форме аппендицита происходит воспаление в серозной оболочке отростка, проявляющееся отеком и гиперемией. Если же будет наблюдаться флегмонозно-язвенная форма заболевания, то к перечисленным симптомам будут добавляться еще эрозии и язвы.

Аппендикс увеличивается в размере и утолщается, покрываясь фибриновой пленкой. Эта пленка может покрывать ткани брюшины, слепой кишки и тонкого отдела кишечника.

Полость аппендикса заполняется экссудатом гнойного характера, который обычно имеет зеленую окраску. Особенностью считается то, что гной может выпотевать на внешнюю поверхность отростка.

При проведении микроскопии тканей аппендикса во всех его слоях наблюдается повышение количества лейкоцитов, а на слизистой оболочке присутствует процесс отслоения эпителия.

Встречаются ситуации, когда у больных возникает эмпиема аппендикса. Вид острого гнойного воспаления сопровождается закупоркой просвета червеобразного отростка тканями, которые подверглись рубцовым изменениям или каловыми камнями.

Это патологическое состояние будет сопровождаться вздутием и напряжением аппендикса, будет ощущаться движение жидкости, которое принято называть флуктуацией.

Изменения претерпевает и его слизистая оболочка, она будет гиперемированной и тусклой, но без присутствия фибриновой пленки. Из его просвета в брюшную полость может попадать стерильный серозный выпот.

Когда же осуществляют его вскрытие, то наблюдается выделение значительного объема гноя с резким и неприятным запахом. При формировании эмпиемы аппендикса воспаление редко распространяется на брюшину и окружающие ткани.

Почему возникает этот гнойный процесс

Течение флегмонозного аппендицита может происходить двумя путями:

  • В результате первичного заполнения аппендикса экссудатом гнойного характера;
  • В результате вторичной флегмонозной трансформации червеобразного отростка.

Частые причины этого патологического состояния:

  1. Процесс инфекционного характера, который локализуется в слизистой оболочке отростка и вызывается гнойными микроорганизмами.
  2. Высокий уровень активности иммунных клеток, расположенных в аппендиксе, ведь они провоцируют прогрессирование процесса воспаления.
  3. Закупорка просвета аппендикса инородными телами, которые проникли из кишечника. В результате образуется застой гнойного экссудата.
  4. Тромбоз сосудов червеобразного отростка, который приводит к нарушению микроциркуляции. В результате формируется ишемия аппендикса, и он становится более уязвимым.

Обратите внимание, по этим проведенных исследований, чаще причиной развития флегмонозного воспаления становится закупорка просвета отростка.

Ее же причиной станет:

  • Кал;
  • Скорлупки от семян;
  • Ягодные косточки;
  • Посторонние предметы небольших размеров.

Клиническая картина заболевания

Острый аппендицит, который достиг флегмонозной стадии, требует оказания немедленной помощи. О его клинических симптомах нужно узнать каждому человеку.

Эти знания помогут вовремя выявить патологические симптомы аппендицита у себя или своих близких и вовремя обратиться за врачебной помощью.

Накануне формирования флегмонозного аппендицита будут появляться проявления его катаральной стадии.

Будут наблюдаться симптомы:

  1. Болевые ощущения, которые локализуются в правой части живота, а со временем перемещаются к участку пупка. Особенностью боли является еще и то, что появляется она внезапно и носит тупой и ноющий характер.
  2. Ощущение тошноты.
  3. Рвота, ее особенностью считается то, что она одноразовая.
  4. Субфебрильные показатели температуры тела.
  5. Нарушение стула, которое будет проявляться в виде запоров или поноса. Патологический симптом будет зависеть от локализации аппендикса.
  6. Общая слабость.
  7. Боль в голове.
  8. Раздражительность.

Обратите внимание, болевые ощущения локализуются в правой части живота не во всех случаях. На начальных этапах воспаления они могут мигрировать и ощущаться слева. Диагностировать аппендицит по характеру боли удается только врачам-хирургам.

Во длительность пальпаторного обследования подвздошной области будет наблюдаться интенсивная болезненность. При сгибании правой ноги в тазобедренном суставе боли будут уменьшать свою интенсивность.

Патогенез этой проблемы

Как уже отмечалось, существуют разные причины формирования аппендицита. К развитию воспалительного процесса аппендикса могут приводить бактерии (эшерихии коли, энтерококки, клостридии), вирусы и иные патогенные микроорганизмы.

Огромное значение в возникновении заболевания имеет обструкция просвета червеобразного отростка камнями калового характера, ведь они приводят к повреждению его слизистого слоя и развитию ишемии стенок.

[attention type=yellow]

По анатомическими особенностями строения аппендикса, он имеет в составе много лимфоидной ткани. При негативном влиянии инфекций, лимфатические фолликулы увеличиваются и будут причиной закупорки просвета отростка. Значение в патогенезе предоставляется изменению реактивности организма.

[/attention]

Процесс заполнения отростка начинается с формирования эрозии, лейкоцитарной инфильтрации, которые проникают вглубь его стенки. Эта стадия обладает способностью иметь обратное развитие, то есть может произойти выздоровление без вмешательства. Но, в большей части случаев воспаление прогрессирует.

Необходимость проведения дифференциальной диагностики

Дифференциальная диагностика острого флегмонозного аппендицита проводится со следующими заболеваниями:

  • Болезнью Крона;
  • Мочекаменной болезнью;
  • Язвенной болезнью желудка и 12 п. К. Их перфорацией;
  • Флегмоной тонкого отдела кишечника;
  • Кишечной непроходимостью;
  • Острым воспалением желчного пузыря и поджелудочной железы.

У женщин дифференциальную диагностику проводится с воспалительными процессами органов, локализующихся в малом тазу, и внематочной беременностью.

Отличить воспаление правого яичника или его разрыв от острого аппендицита трудно (почти невозможно). Уточнить диагноз можно только при проведении лапароскопии или лапаротомии.

В случае присутствия диспепсических расстройств и поносов, острый аппендицит нужно сравнивать с острым гастроэнтеритом.

Диагностические критерии:

  • Эпидемиологический анамнез;
  • Болевые ощущения в области живота;
  • Повышение показателей температуры тела;
  • Озноб.

Сложно дифференцировать аппендицит с аппендикулярный формой иерсиниоза. Отличием считается то, что при проведении хирургического вмешательства при иерсиниозе будет наблюдаться воспалительный процесс терминального отдела тонкой кишки, то, что это заболевание развивается медленнее.

Совсем нелегко сделать сравнительную диагностику аппендицита и болезни Крона. Отличием считается то, что это заболевание имеет длительный анамнез с рецидивами. Отличить заболевания друг от друга почти невозможно, если будут отсутствовать указанные различия.

Серозный перитонит как осложнение аппендицита

Местный серозный перитонит при остром флегмонозном аппендиците считается его осложнением, если он вовремя не был обнаружен. Для его формирования после деструктивной стадии всего 12-20 часов.

Характеризуется это патологическое состояние сходными признаками с острым аппендицитом, интенсивность проявлений симптомов более яркая.

Серозный перитонит сопровождается:

  • Вздутием живота;
  • Сильными болевыми ощущениями в животе;
  • Повышением показателей температуры тела;
  • Расстройствами функционирования кишечника (проявляются запорами и поносами, которые появляются поочередно);
  • Тошнотой и рвотой.

Нюансом, который требует внимания, считается то, что начало серозного перитонита требует немедленного хирургического вмешательства. Если его не провести в ближайшие сутки, пациент может погибнуть, ведь формируется абдоминальная форма сепсиса и септический шок.

Хирургические методы лечения

При флегмонозной форме аппендицита должно экстренно проводится удаление червеобразного отростка. В случае присутствия симптомов, указывающих на аппендицит, необходимо и как можно быстрее вызвать скорую медицинскую помощь.

Осмотр специалиста нужен, даже если наблюдается временное исчезновение болевых ощущений, это может свидетельствовать о том, что заболевание переходит в более тяжелую стадию.

После вызова медицинских работников, ожидая их приезд, необходимо:

  1. Отказаться от еды и воды.
  2. Стараться не принимать никаких лекарств, особенно обезболивающих и спазмолитиков. Их прием приводит к затрудненному диагностированию болезни.
  3. Приложить на область живота холод.

После приезда врача и подтверждения диагноза больного доставляют в хирургическое отделение, где проводят оперативное вмешательство с использованием эндотрахеальной анестезии.

Это позволяет хирургу проводить необходимые манипуляции, провести широкую ревизию брюшной полости.

При наличии противопоказаний по этому виду обезболивания может использоваться местная анестезия.

Аппендэктомия может проводиться как традиционным, так и лапароскопическим путем. Показаниями к проведению лапароскопии считается отсутствие процессов воспалительного характера на стенках слепой кишки.

Ее проведение разрешено, если:

  • Нет распространения воспалительного процесса на слепую кишку;
  • Нет спаечных процессов в кишечнике;
  • Нет осложнений, особенно перитонита, забрюшинной флегмоны и воспалительного инфильтрата.

Запрещается проводить лапароскопическое оперативное вмешательство в случае:

  • Наличия избыточной массы тела;
  • Медленного процесса свертывания крови;
  • Периода вынашивания ребенка (третий триместр);
  • Нетипичного расположения аппендикса;
  • Наличия оперативных вмешательств в анамнезе.

Проведение этого вида операции имеет преимущества:

  • Более легкое послеоперационное течение;
  • Скорейшее восстановление работы кишечника;
  • Сокращение срока пребывания пациента в стационаре.

Питание после проведенного хирургического вмешательства

Для быстрого восстановления организма после проведения операции больному нужно соблюдать правила относительно питания:

  1. Не употреблять острых, жирных, соленых, копченых блюд и продуктов. Запрещается употребление газированных напитков, крепкого чая и кофе, сдобы.
  2. Нужно принимать все в вареном, запеченном виде или приготовленном на пару.
  3. Разрешенные продукты: белый черствый хлеб, мясо и рыба диетических сортов, кисломолочные продукты. Запеканки, приготовленные из сыра, яйца, овощи в вареном виде (исключением считается капуста), легкие бульоны и супы. Компоты, отвары из сухофруктов, котлеты и тефтели, соки, не газированная минеральная вода.

Жесткой считается диета в первый день после проведенного оперативного вмешательства.

Количество продуктов для употребления определяется лечащим врачом. При решении этого вопроса он анализирует состояние пациента, протекание послеоперационного периода и присутствие перистальтики кишечника.

Лучшим вариантом в первый день после операции считается употребление кефира, не наваристого бульона или жидкого пюре, приготовленного из картофеля. Есть нужно в небольшом объеме и часто (5 или даже шесть раз в сутки).

При отсутствии осложнений на вторые сутки после операции рацион расширяется. К обычному режиму питания можно переходить после первого стула, то есть можно употреблять все разрешенные продукты.

Через месяц после оперативного вмешательства по поводу флегмонозного воспаления аппендикса можно возвращаться к обычному режиму питания и рациону.

Местный вид перитонита и другие осложнения после операции

Флегмонозная форма аппендицита считается опасной для здоровья, для жизни человека. Это патологическое состояние может осложняться в результате непроведения оперативного вмешательства.

Осложнения могут формироваться и в послеоперационном периоде, их возникновение связывают с не своевременностью диагностики острого аппендицита.

Из осложнений внутрибрюшного характера чаще встречается:

  • Распространенный или отграниченный перитонит;
  • Кишечные свищи;
  • Кровотечение.

Из ограниченных гнойно-воспалительных процессов чаще встречается:

  • Перикультийный абсцесс (абсцесс культи червеобразного отростка);
  • Многие межкишечные, тазовые и поддиаграфмальные абсцессы;
  • Инфицированные гематомы и их перфорация в брюшную полость.

Подведя итог, хотелось бы сказать, будьте внимательны к себе, прислушивайтесь к своему организму. При возникновении патологических симптомов обращайтесь за консультацией к доктору и будьте всегда здоровы.

Врач: Шишкина Ольга ✓ Статья проверена доктором

Источник: https://FeedMed.ru/bolezni/sistemy-pishhevarenija/ostryj-flegmonoznyj-appenditsit.html

Медик
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: