Контрапертура в хирургии это

Контрапертура в хирургии

Контрапертура в хирургии это

До внедрения антибиотиков большинству больных с острыми воспалительными процессами в забрюшинной клетчаточном пространстве проводили оперативное лечение. Рано начатая общая антибиотикотерапия существенно изменила течение воспалительных процессов в забрюшинной клетчатке. Возможны обратное развитие процесса и рассасывание инфильтрата, если лечение начато до абсцедирования.

Показанием к оперативному вмешательству служит неэффективность консервативного лечения: ухудшение самочувствия, значительное повышение температуры тела по вечерам, ознобы, нарастание болезненности, припухлости, усиление контрактуры бедра, появление признаков деструкции инфильтрата по данным УЗИ и КТ.

При показаниях не следует длительно выжидать с операцией, так как это может привести к серьезным осложнениям вплоть до септикопиемии. Операцию необходимо проводить при первых признаках абсцедирования.

В случаях точной топической диагностики при поясничной забрюшинной флегмоне (нагноение собственно забрюшинной клетчатки) используют доступ Симона. Гнойные паранефриты вскрывают, используя заднелатеральный или заднемедиальный доступ.

При флегмонах в области параколона используют переднелатеральный доступ, при распространенных поясничных флегмонах, спускающихся в подвздошную ямку, а также в случаях, когда нет точного топического диагноза поясничной забрюшинной флегмоны, применяют косые поясничные доступы Пирогова, Шевкуненко, Израэля, которые можно считать универсальными при поясничных забрюшинных флегмонах.

Хирургические доступы к забрюшинному пространству:
1 — заднелатеральный; 2 — доступ по Симону; 3 — косой доступ по Израэлю; 4 — переднелатеральный

Для вскрытия гнойного очага при паранефрите можно использовать заднелатеральный доступ. Больного укладывают на здоровый бок с валиком на уровне поясничной области.

[attention type=yellow]

Разрез кожи производят от конца XII ребра к гребню подвздошной кости через поясничный треугольник, практически по наружному краю широчайшей мышцы спины.

[/attention]

Разрезы для вскрытия псоас-абсцесса и забрюшинных флегмон:
1 — разрез по Пирогову; 2 — разрез по Шевкуненко

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, широчайшую мышцу спины отводят к середине, наружную косую мышцу живота — кнаружи, обнажают внутреннюю косую мышцу, которую вместе с поперечной мышцей расслаивают по ходу волокон и разводят крючками.

Обнажают внутрибрюшную поперечную фасцию, которую рассекают в поперечном направлении и проникают в забрюшинное клетчаточное пространство. Зажимом фиксируют позадипочечную фасцию, пунктируют паранефральное пространство и вскрывают гнойник.

Широкий доступ к забрюшинному пространству:
а — линия разреза; б — перевязка нижних надчревных сосудов; в забрюшинное пространство после смещения брюшинного мешка к средней линии: 1 — мочеточник, 2 — брюшинный мешок, оттянутый кпереди, 3 — нижний полюс почки, 4 — пояснично-подвздошная мышца, 5 — бедренно-половой нерв, 6 — бедренный нерв (под фасцией)

Отсосом аспирируют гной, расширяют отверстие и тщательно обследуют пальцем паранефральное пространство. Необходимость удаления почки в каждом случае определяют индивидуально, в большинстве случаев из-за тяжести состояния больного нефрэктомию (если она показана) выполняют вторым этапом после купирования гнойного процесса.

Полость гнойника дренируют трубкой (диаметром 1-1,5 см) с боковыми отверстиями. Трубку фиксируют отдельным швом к краям кожного разреза или выводят через отдельный разрез вне раны.

Паранефральный гнойник можно вскрыть с использованием заднемедиального доступа. Больного укладывают на живот.

Разрез кожи производят от середины XII ребра книзу и кнутри до места пересечения длиннейшей мышцы с крылом подвздошной кости.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и по ходу волокон расслаивают широчайшую мышцу спины и разводят в стороны мышцы: кнаружи — наружную и внутреннюю косые и кнутри — длиннейшую и нижнюю заднюю зубчатую.

Рассекают апоневроз и расслаивают квадратную мышцу поясницы, обнажают внутрибрюшинную фасцию и рассекают ее в поперечном направлении, проникают в забрюшинное клетчаточное пространство, вскрывают и дренируют паранефральный гнойник.

Для вскрытия гнойника при паранефрите с использованием доступа Симона больного укладывают на живот.

Вертикальный разрез кожи производят по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости.

[attention type=red]

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, расслаивают широчайшую мышцу спины и в глубине разводят наружную и внутреннюю косые мышцы живота и одноименную фасцию. Гнойник вскрывают и дренируют.

[/attention]

Указанные доступы для вскрытия гнойника при паранефрите можно использовать при установленном диагнозе. При забрюшинной флегмоне без точной локализации, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко или Израэлю.

Переднелатеральный разрез для вскрытия верифицированного гнойника параколона производят по вертикальной линии от передней верхней ости подвздошной кости до реберной дуги.

Вскрытие гнойного очага при параколите

Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы расслаивают и разводят крючками. Мышцы смещают кзади, тем самым смещая разрез фасции к задней поверхности инфильтрата, чтобы избежать опасности вскрытия и инфицирования брюшной полости.

Внутрибрюшинную фасцию берут зажимами, приподнимают и рассекают, вскрывая тем самым забрюшинное пространство и гнойник, расположенный в нем. Гной аспирируют, полость абсцесса промывают раствором антисептика и проводят тщательную ревизию путем осмотра и пальпации. Воспаленный червеобразный отросток удаляют.

Если отросток не удается обнаружить, ограничиваются дренированием гнойника. Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника у больного, лежащего на спине.

При абсцессе в треугольнике Пти операцию выполняют в положении больного на здоровом боку с валиком, подложенным под поясничную область на здоровой стороне.

Разрез начинают на 1,5—2 см ниже угла, образованного XII ребром и длинными мышцами спины, и ведут книзу и кпереди параллельно гребню подвздошной кости на 1—1,5 см выше него до передней верхней подвздошной ости.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и край широчайшей мышцы спины.

[attention type=green]

По ходу кожного разреза рассекают наружную косую мышцу живота, затем внутреннюю косую и поперечную, обнажают внутрибрюшную фасцию, которую рассекают вдоль кожного разреза и вскрывают забрюшинное клетчаточное пространство. Удаляют гной, пальцем обследуют полость, разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода и дренируют широкой трубкой с боковыми отверстиями, которую располагают по длиннику гнойной полости.

[/attention]

Хороший доступ к забрюшинному пространству с адекватными условиями для ревизии органов, расположенных забрюшинно, санации и дренирования обеспечивают разрезы Пирогова или Шевкуненко.

Больного укладывают на здоровый бок с валиком в поясничной области.

Разрез Шевкуненко начинают от вершины угла, образованного XII ребром и наружным краем длиннейшей мышцы, и ведут косо по передней поверхности живота на 2-3 см выше крыла подвздошной кости параллельно паховой связке к лобковому бугорку.

По ходу разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, широкую мышцу спины, внутреннюю косую и поперечную мышцы, поперечную фасцию живота. Брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой сдвигают тупо кнутри к позвоночнику.

Обнажают переднюю поверхность подвздошно-поясничной мышцы. Гнойник, расположенный по ее передней поверхности, вскрывают и дренируют, ход к позвонкам обследуют пальцем, секвестры удаляют.

Затек под паховой связкой на бедре вскрывают дополнительным разрезом по передневнутренней поверхности бедра.

Если гнойник расположен в фасциальном футляре подвздошно-поясничной мышцы, то его рассекают, удаляют гной и дренируют.

Образовавшуюся полость гнойника дренируют силиконовой трубкой и сигаретным дренажем. Можно дренировать полость гнойника двумя широкими (1,5 см) трубками, введенным в верхний и нижний углы раны для проточного дренирования в послеоперационном периоде. В таких случаях на кожную рану накладывают швы до выхода дренажной трубки.

Гнойный псоит

Гнойный псоит — гнойное воспаление (абсцесс, флегмона), локализованное в подвздошной ямке, фасциальном футляре подвздошно-поясничной мышцы.

В основе заболевания лежит аденофлегмона — воспаление лимфатических узлов, расположенных в толще подвздошно-поясничной мышцы, под ней, или воспаление жировой клетчатки в тех же местах.

Заболевание, как правило, вторичное, обусловлено распространением гнойного процесса при остеомиелите подвздошной кости, поясничных позвонков или лимфогенным распространением инфекции на лимфатические узлы подвздошной ямки при гнойно-воспалительных заболеваниях таза, бедра.

При деструктивном аппендиците в случаях забрюшинного расположения отростка воспалительный процесс может распространиться на подвздошно-поясничную мышцу.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина острого псоита складывается из общих и местных признаков, обусловленных локализацией гнойно-воспалительного процесса.

Источник гнойной инфекции определяет локализацию абсцесса, флегмоны: при остеомиелите подвздошной кости, воспалении лимфатических узлов, расположенных под подвздошно-поясничной мышцей, гнойно-воспалительный процесс локализуется кзади от мышцы; при остеомиелите поперечных отростков поясничных позвонков, воспалении внутримышечных лимфатических узлов нагноение локализуется непосредственно в мышце; при распространении воспаления с червеобразного отростка — кпереди, т.е. над мышцей.

Заболевание сопровождается болями в подвздошной, паховой областях, на передневнутренней поверхности бедра.

Рано появляются приведение бедра к животу, резкое усиление болей в подвздошной области и в области бедра при активных и пассивных попытках выпрямить ногу — разогнуть в тазобедренном суставе (псоас-симптом).

[attention type=yellow]

Глубокая пальпация подвздошной ямки вызывает резко выраженную болезненность, особенно усиливающуюся при пальпации с поднятой ногой (напряжение подвздошно-поясничной мышцы).

[/attention]

Заболевание сопровождается высокой температурой тела, интоксикацией. Тахикардия, повышенная потливость, головная боль и прочие признаки наслаиваются на клинические проявления основного заболевания: остеомиелита подвздошной кости, поясничных позвонков, деструктивного ретроцекального аппендицита и др.

Диагноз заболевания устанавливают на основании клинической картины и результатов обследования. При рентгенографии таза, позвоночника можно выявить признаки остеомиелита.

На обзорном снимке брюшной полости при гнойном псоите определяются смазанность и расплывчатость контуров, нечеткие очертания подвздошно-поясничной мышцы на стороне поражения. Диагностике помогают томографическое исследование, УЗИ, КТ.

В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов.

Лечение

Диагноз гнойного псоита служит показанием к хирургическому вскрытию гнойника, удалению гноя и дренированию с последующим промыванием гнойной полости растворами протеолитических ферментов и антисептиков.

Гнойник вскрывают из внебрюшинного доступа. Разрез проводят над паховой связкой кнаружи от подвздошных сосудов и вдоль подвздошного гребня.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы, брюшину отслаивают кверху, удаляют гной.

Обязательно исследуют полость гнойника для установления источника инфекции (острый аппендицит, остеомиелит подвздошной кости, позвоночника). Дальнейший ход операции определяется конкретной ситуацией.

[attention type=red]

При своевременно выполненной операции прогноз, как правило, благоприятный. При правильном лечении никаких функциональных нарушений подвздошно-поясничной мышцы не остается. Серьезным осложнением гнойного псоита является прорыв абсцесса в брюшную полость с развитием гнойного перитонита, что значительно осложняет прогноз.

[/attention]

В.К. Гостищев

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru

Источник: https://autohelppro.ru/kontrapertura-v-hirurgii/

Лапароскопические операции при паховых грыжах. TAPP и TEP

Контрапертура в хирургии это

Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах — одно из бурно развивающихся направлений в герниохирургии.

Хороший эстетический результат, низкая частота рецидива, небольшое количество осложнений операционной раны, редкое развитие ишемического орхита, отсутствие выраженного послеоперационного болевого синдрома, быстрые выздоровление и реабилитация пациентов, возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов: лапароскопическая герниопластика практически вытеснила традиционные методы пластики грыж.

Показания и противопоказания

Показания

Показания к проведению лапароскопической герниопластики:

  • косые паховые грыжи (чаще среди молодых людей), когда внутреннее паховое кольцо не расширено и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала;
  • косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце,
  • когда грыжевой мешок не спускается в мошонку, но при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области;
  • все виды прямых паховых грыж, когда имеются слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.

NB! Рецидивные грыжи после открытой герниопластики, билатеральные и бедренные грыжи также являются показанием к эндовидеохирургическим операциям.

Противопоказания

К абсолютным относятся:

  • непереносимость напряженного карбоперитонеума;
  • беременность, сопутствующие заболевания и состояния, не позволяющие проводить общую анестезию;
  • любые признаки локальной и диффузной внутрибрюшной инфекции,

флегмона грыжевого мешка и наличие кишечной непроходимости.

К относительным противопоказаниям относятся ущемленные грыжи, пахово-мошоночные грыжи значительных размеров и перенесенные ранее операции в нижних отделах брюшной полости и малого таза. Раньше к этой категории относилось ожирение III–IV степени, но сейчас, с усовершенствованием инструментария, оно таковым не является.

Прежде чем рассказать об основных лапароскопических техниках и их различиях, остановимся на общих принципах проведения лапароскопических герниопластик при паховых грыжах. Их можно сформулировать следующим образом:

  1. Выкраивание лоскута брюшины и препарирование предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения имплантата.
  2. Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут либо резецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после перитонизации.
  3. Независимо от вида грыж, размер протезной сетки должен быть достаточным для укрытия обеих паховых и бедренных ямок (8×13см).
  4. При косых паховых грыжах обязателен крой имплантата с подведением его под мобилизованный семенной канатик.
  5. При наложении скобок необходимо учитывать анатомию пахового канала и места прохождения основных сосудов и нервов.
  6. Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лонного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать).
  7. При фиксировании верхнего края протеза рекомендуется использовать прием «противоупора» рукой брюшной стенке, напротив степлера, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.

Существуют два основных метода эндоскопической пластики, один из которых производится через брюшную полость (ТАРР), другой выполняется без входа в брюшную полость (ТЕР). Расскажем о каждом из них.

Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP)

Суть TAPP — устранение грыжевого дефекта со стороны брюшной полости и укрепление задней стенки пахового канала при помощи сетчатого имплантата.

Производится введение троакаров в типичных точках, после чего вводится оптика и осматриваются паховые области с обеих сторон.

Рисунок 1 | точки установки троакаров при TAPP пластике

Возможность интраоперационного выявления паховых грыж с обеих сторон является преимуществом данного метода. К тому же, «попутно» можно осмотреть органы брюшной полости, что также можно отнести к плюсам TAPP.

Во время визуального осмотра выявляется грыжевой мешок и определяется, какая именно грыжа у пациента: косая или прямая.

Грыжевой мешок при косой пахо­вой грыже легко определяется как углубление брю­шины латерально от нижних эпигастральных сосу­дов.

При прямой грыже визуальное определение грыжевого мешка может быть затруднено ввиду его большой ширины и возможного наличия жира в предбрюшинной клетчатке.

После визуализации грыжи начинается препаровка. Выделяется надкостница лонной кос­ти — Куперова связка, фасция прямой мышцы, подвздошно-лонный тракт, а также фасциальные структуры поперечной мышцы живота. К этим струк­турам впоследствии будет фиксироваться сетчатый имплантат.

После препарировании моделируется сам имплантат — его размер должен быть рассчитан таким образом, чтобы он мог закрыть, помимо грыжевого дефекта, паховые ямки и сосудистую лакуну. Также сетка не должна быть слишком большой, иначе она будет сворачиваться и образовывать складки, из-за чего ее каркасная функция будет нарушена.

[attention type=green]

Правильно расположив сетку в паховой области, приступают к ее фиксации. Сетчатый имплантат закрепляют к подготовленной площадке при помощи одно- или многозарядного герниостеплера.

[/attention]

Тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TEP)

TEP — более дорогостоящая операция по расходному материалу и более сложная в исполнении. Наибольшее распространение она получила в США.

Суть тотальной экстраперитонеальной герниопластики состоит в том, что для манипуляций создается пространство вне брюшной полости. Для этого заводится специальный инструмент — балонный диссектор, на конце которого есть специальная манжета. При ее раздувании создается достаточное поле в предбрюшинном пространстве.

Рисунок 2 | Балонный диссектор в предбрюшинном пространстве

После расширения предбрюшинного клетчаточного пространства в него заводится оптика, производится препаровка: выделяются элементы семенного канатика и поперечная фасция. Затем заводится сетчатый имплантат в предбрюшинное пространство, которое «схлопывается» сразу же после изъятия инструментов и троакаров.

Из-за того, что работа происходит в пространстве, которое в норме не обладает такими объемами, манипуляции стоит проводить с осторожностью.

В противном случае, есть вероятность пробиться в брюшную полость, что нежелательно при TEP.

К тому же, сама тотальная экстроперитонеальная герниопластика требует большого мастерства и опыта, поэтому техника пока еще не до конца прижилась в условиях России её владеют относительно малое количество специалистов.

Наличие малоинвазивных лапароскопических техник вовсе не означает полный отказ от традиционных хирургических подходов в герниологии. Порой операция с открытым доступом может быть более предпочтительна (см. противопоказания к лапароскопической герниопластике), да и технически такие операции на порядок выше.

[attention type=yellow]

Но за TAPP, TEP и другими лапароскопическими методами лечения стоит, если не настоящее, то однозначно будущее.

[/attention]

Список литературы

  1. Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж./Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. // МЕДПРАКТИКА-М, 2003. – 109 с.
  2. Протасов А.В. Практические аспекты современных герниопластик / А.В. Протасов, Д.Ю. Богданов, Р.Х. Магомадов. – М.: РУСАКИ, 2011. – 207 с.
  3. Особенности предоперационного обследования грыженосителей / А.В. Федосеев [и др.] // Наука молодых -ERUDITIO JUVENIUM. – 2014. – №1.- С. 81-85.
  4. Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias. A multi-institutional retrospective analysis / C. Tetik [et al.] // Surg Endosc. – 1994. – № 1316. – 22 p.
  5. Schmedt C.G. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials / C.G. Schmedt, S. Sauerland, R. Bittner // SurgEndosc. -2005. – № 188. – 99 p.
  6. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair / B.L. Wake [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. – 2005. -№ 4703. – 43 p.

Источник: https://medach.pro/post/1941

Медик
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: